özel sağlık sigortası kapsamında çocuktaki göz tümörü için yurt dışında yapılan radyoaktif plak tedavisi masraflarının türkiyedeki uygulanabilirlik durumuna göre sigorta şirketi sorumluluğunun tespiti.

Özel sağlık sigortası kapsamında çocuktaki göz tümörü için yurt dışında yapılan radyoaktif plak tedavisi masraflarının Türkiyedeki uygulanabilirlik durumuna göre sigorta şirketi sorumluluğunun tespiti.

Özet: Özel sağlık sigortası kapsamında, bir çocuğun göz tümörü tedavisi için ABDde yapılan radyoaktif plak tedavisi masraflarının karşılanması talebine ilişkin davada, davacılar tedavi yönteminin Türkiyede mevcut olmadığını ve yüksek teminat limitini gerektirdiğini savunurken, sigorta şirketi tedavinin Türkiyede yapılabildiğini iddia etmiştir; ilk derece mahkemesi, tedavinin aciliyetine rağmen Türkiyede uygulanabilir olduğuna hükmederek, sigorta şirketinin sorumluluğunu yurt içi tedavi maliyetiyle sınırlı tutup, davacıların tedaviyi yurt dışında yaptırma tercihinden doğan fazladan masrafları reddetmiş, ancak belirli bir ek ödemeye hükmetmiştir.

4. Hukuk Dairesi █████████ E. , ██████████ K.

"İçtihat Metni"

MAHKEMESİ : İstanbul Bölge Adliye Mahkemesi 17. Hukuk Dairesi

SAYISI

: █████████ E., ████████ K.

İLK DERECE MAHKEMESİ

: İstanbul Anadolu 3. Tüketici Mahkemesi

SAYISI

: ████████ E., ███████ K.

Bölge Adliye Mahkemesi kararı davacılar vekili tarafından duruşma istemli temyiz edilmekle; kesinlik, süre, temyiz şartı ve diğer usul eksiklikleri yönünden yapılan ön inceleme sonucunda, 14.10.2025 tarihinde duruşma yapılmasına ve duruşma gününün taraflara davetiye ile bildirilmesine karar verilmiştir.

Belli edilen gün ve saatte davacılar vekili Avukat ... ile davalı vekili Avukat ... geldiler. Tarafların vekilinin sözlü açıklamaları dinlenildikten sonra işin incelenerek karara bağlanması için uygun görülen 14.10.2025 gününde Tetkik Hâkimi tarafından hazırlanan rapor dinlendikten sonra, dosyadaki belgeler incelenip gereği düşünüldü:

I. DAVA

Davacılar vekili dava dilekçesinde; davacı ...'in davalı ... nezdinde Özel Sağlık Sigorta Poliçesi sigortalı olduğunu, davacı sigortalı henüz 14 aylık iken sol gözünde tümör teşhisi konulduğunu, sigortalıya dört kez kemoterapi uygulanmasına rağmen tümörün tekrar nüksettiğini, tedavilerin yanıtsız kalması nedeniyle sol gözünün alınması durumunun ortaya çıktığını, tedavileri yapan hekim tarafından radyoaktif plak tedavisinin şart olduğunun, ameliyatta kullanılan söz konusu plağın Türkiye'de bulunmadığını belirttiğini, çok yeni bir yöntem olması nedeniyle Türkiye'de hiçbir hastanede yapılmadığının belirtildiğini, geç kalınması halinde gözün alınma riskinin de bulunması nedeniyle 2014 yılı Ocak ayında ABD'de sigortalıya radyoaktif plak tedavisi yapıldığını, bu tedavi nedeniyle 70.681,13 USD ödendiğini, bir refakatçi ile sigortalının gidiş dönüş masrafının ise 3.916,37 TL olduğunu, poliçede sigortalının Türkiye'de tedavisi olmayan rahatsızlıkları için (1 refakatçi yolculuk gideri dahil) 300.000 USD teminat limiti bulunduğunu, ancak davalının, rahatsızlığın ülkede tedavisi olan bir rahatsızlık olduğu gerekçesiyle poliçede öngörülen yurt dışı isteğe bağlı teminat kapsamında 16.796,89 USD ödeme yaptığını, davalının 70.681,13 USD'lik faturanın kalan 53.884,24 USD ile gidiş dönüş uçak bileti 3.916,37 TL'yi de ödemesi gerektiğini belirterek 53.884,24 USD karşılığı 114.498,62 TL ile 3.916,37 TL'nin ödeme tarihinden işleyecek ticari faizi ile birlikte davalıdan tahsilini talep etmiştir.

II. CEVAP

Davalı vekili cevap dilekçesinde; sigortalıya uygulanan radyoaktif plak uygulaması ve radyoaktif plak çıkarmasının Türkiye'de de uygulandığını, bu nedenle hastalığın Türkiye'de tedavisi olmayan rahatsızlık olmadığını ve poliçedeki bu teminatın uygulanamayacağını, rahatsızlığın poliçenin "Yurtdışı Acil Olmayan Haller" teminatı kapsamında değerlendirilmesi gerektiğini, bu teminatta ise TTB Fiyat tarifesinde ilgili tedaviye ait birimlerin 3 katı teminat limiti belirlendiğini, müvekkilinin bu kapsamda 36.704,56 TL tedavi masrafını karşıladığını, davalı ... şirketinin poliçe teminatı kapsamından tüm sorumluluğunu yerine getirdiğini ileri sürerek davanın reddine karar verilmesini talep etmiştir.

III. İLK DERECE MAHKEMESİ KARARI

İlk Derece Mahkemesinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile "...Bilirkişilerce sunulan heyet raporunda o dönemde küçüğün müzdarip olduğu hastalığın Türkiye'de tedavisi olmadığı belirtilmiş ise de ... Tıp Fakültesi müzekkere cevabından o tarihte radyoaktif plak uygulamasının ... Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı'nda radyoaktif plak uygulaması yapılabildiği ancak şartlar itibariyle özel hastane şartlarında uygulanamadığı anlaşıldığı anlaşılmaktadır. Yine anılan cevap içeriği ve dosya kapsamı birlikte değerlendirildiğinde küçükte uygulanan toplam 4 kür selektif intra- arteriyel kemoterapi uygulanmasına rağmen sol gözdeki tümörün nüksettiği, hastada bulunan tümörün tedavisiz bırakıldığında uzuv kaybı ve hayati risk taşıyacağı konusunda bir tereddüt bulunmadığı, istinaf ilamında belirtilen sigortalının rahatsızlığının acil hâl kapsamında olmadığına yönelik kabulün SGK SUT'a göre tanımlanan acil hal kavramınında belirtilen esaslar yanında olayın özelinde tümöre müdahale edilmeyen her dakika saat yönünden uzuv kaybına sebebiyet verebilecek nitelikte gelişim gösterebileceğinden mahkememiz kabulünde olmadığı ancak esas itibariyle acil hal kapsamında olsa dahi tedavinin Türkiye'de gerçekleştirilebileceğinin sabit olduğu, davalı ... şirketinin de sorumluluğunun Türkiye'de gerçekleştirilecek tedavi tutarı kadar olduğu, davalının sorumluluğunun 73.232,62 TL olduğunun tespit edildiği, poliçenin sonuç taahhüdü içermemesi dikkate alındığında davacıların tedavinin sonuca ulaşıp ulaşmayacağı kaygısıyla küçüğü Amerika ülkesine tedaviye götürmesi nedeniyle ortaya çıkan fazlaya dair masraf yönünden davalının sorumluluğunun bulunmadığı kabulüne gidilmiştir. Bu bağlamda ödenen tutar dikkate alındığında davalı ... şirketinin 36.628,06 TL yönünden de sorumluluğunun bulunduğu, fazlaya dair istemin yerinde olmadığı, yine tedavinin Türkiye'de gerçekleştirilebildiği anlaşılmakla tercihe dayalı ulaşım masrafı yönünden de davalı yanın sorumluluğu bulunmadığı..." gerekçesiyle davanın kısmen kabulüyle 36.628,06 TL'nin dava tarihinden itibaren işleyecek yasal faiziyle birlikte davalıdan tahsili ile davacıya verilmesine, fazlaya dair istemin reddine, ulaşım masrafı yönünden istemin reddine karar verilmiştir.

IV. İSTİNAF

İlk Derece Mahkemesinin yukarıda belirtilen kararına karşı süresi içinde davacılar vekili ve davalı vekilince istinaf başvurusunda bulunulması üzerine; Bölge Adliye Mahkemesinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile "...Dosya kapsamından; davalı ... nezdinde, sigortalı ...'in doğum tarihi olan 31.01.2012 başlangıç tarihli Özel Sağlık Sigorta Poliçesi düzenlendiği, poliçenin 07.03.2013 tarihinde bir yıl yenilendiği, 2014 yılı Ocak ayında ABD'de sigortalıya radyoaktif plak tedavisi yapıldığı, bu tedavi nedeniyle 70.681,13 USD ödendiği, davalı ... şirketinin rahatsızlığın poliçenin "Yurtdışı Acil Olmayan Haller" teminatı kapsamında değerlendirilmesi gerektiği, bu teminatta ise TTB Fiyat tarifesinde ilgili tedaviye ait birimlerin 3 katı teminat limiti belirlendiği gerekçesiyle bu teminat kapsamında 36.704,56 TL tedavi giderini ödediği görülmektedir. Taraflar arasında düzenlenen sigorta poliçesinde; Yurt Dışı Tedavi Teminatları Başlığı ile Türkiye'de tedavisi olmayan rahatsızlıklar için (1 refakatçi yolculuk gideri dahil) 300.000 USD teminat limiti kararlaştırıldığı, acil hallerde de yurt dışı tedavi teminat miktarının aynı şekilde belirlendiği, yurt dışında isteğe bağlı tedavi teminatı olarak ise teminat bedeli için TTB tarifesinin 3 katı oranında limit belirlendiği görülmektedir. Diğer taraftan sigorta poliçesinin 2A/3A Sağlık Sigortası Özel Şartları incelendiğinde acil durum halleri için "...ani bir hastalık veya bedensel yaralanma sonucunda ortaya çıkan ve dolayısı ile geciktirilmesi mümkün olmayan, tıbbi veya cerrahi tedavi gerektirdiğini belirten haklı bir görüşe yol açan ve sigortacı tarafından acil olduğuna karar verilen durumdur..." ifadesinin yer aldığı görülmektedir. Bilirkişiler kök ve 18.04.2016 tarihli 1.ek raporunda; sigortalının davaya konu rahatsızlığının Türkiye'de tedavisinin mümkün olduğunu, rahatsızlığın acil hal kapsamında değerlendirilmesi gerektiğini belirtmişlerdir. Dairemizin kaldırma kararından sonra başka bilirkişilerden alınan 09.09.2018 tarihli raporda ise; radyoaktif plak tedavisinin o tarihlerde de ülkemizde yapılabildiği, hastalığın acil hal kapsamında olmadığı, TTB'nin Hekim Uygulamaları Veri Tavanı Tarifesinde sadece uzman doktorun ameliyat işlemi için emeğinin karşlığı olan miktarın gösterildiği, gerekli diğer yan hizmetlerini içermediği, davalı ... şirketinin TTB tarifesine göre yaptığı ödemenin yerinde olduğu belirtilmiştir. Sigorta poliçesinde acil hal tanımlanmış olup, davaya konu rahatsızlık, tarafların poliçede kararlaştırdığı acil hal kapsamında değildir. Nitekim 09.08.2018 tarihli raporda, sigortalının gördüğü tedaviye ilişkin rahatsızlığın, poliçede şartları gösterilen acil hal kapsamında olmadığı belirtilmiştir. Yine Dairemizin kaldırma kararında, sigortalının gördüğü radyoaktif plak tedavisinin ülkemizde de yapılabildiğine değinilerek, poliçede belirtilen yurt dışında isteğe bağlı tedavi teminatında öngörülen TTB tarifesi uyarınca sigorta tazminatının belirlenmesi gerektiğine değinilmiştir. Ancak mahkemece, Dairemizin kararına aykırı olarak ve poliçede böyle bir düzenleme de mevcut olmadığı halde, sigortalının ülkemizde özel sağlık kuruluşlarında tedavi görmesi halinde ödeyeceği tedavi miktarını hükme esas alması doğru olmamıştır. Davaya konu olayın, poliçede kararlaştırılan yurt dışında isteğe bağlı tedavi teminatı kapsamında kaldığı, poliçede bu kapsamdaki teminat limitinin TTB HUV Tarifesi gereği, ilgili tedaviye ait birimlerin 3 katı olarak belirlendiği görülmektedir. 09.09.2018 tarihli rapordan davalı sigortacının bu meblağı sigortalıya ödediği de anlaşılmaktadır. Hal böyle olunca mahkemece davanın reddine karar verilmesi gerektiği..." gerekçesiyle davanın reddine karar verilmiştir.

V. TEMYİZ

A. Temyiz Sebepleri

Davacılar vekili temyiz dilekçesinde; doktor bilirkişiler tarafından verilen tıbbi görüşün tam aksinin mahkemece gerekçesiz olarak kabul edilemeyeceği, Prof. Dr. ... , Doç. Dr. ... tarafından hazırlanan ilk bilirkişi heyeti ek raporunda bu tedavinin acil bir durum olarak değerlendirileceğinin belirtildiğini, henüz 1 yaşındaki kız çocuğunun gözlerinden birinin alınması veya hayatını kaybetmesi riski karşısında hayatın olağan akışı içerisinde hiçbir anne babanın diğer seçeneği seçmesinin beklenmeyeceği aşikar iken, vicdan sahibi birisinin çocuğu için dünyanın diğer ucuna gitmesini bir tercih değil, zaruret olarak değerlendirilmesi gerektiğini, davacı çocuğa iki kez İntraarterial Kemoterapi uygulandığını ancak uygulanan tedavi karşısında aynı tümörün nüksettiğini, bunun üzerine iki kez daha İntraarteriel Kemoterapi yapıldığını, daha sonra yapılan kontrolde tümörün tekrar nüksettiğinin görüldüğünü, davacı çocuğa Radyoaktif Plak tedavisi uygulanması gerektiğini belirtildiğini Türkiye'de hiçbir özel hastane bu uygulamayı yapamaz iken Devlet hastanesinde başarı şansı düşük iken, küçük kız çocuklarının sol gözünün alınması ve hayati riski söz konusu iken doktoru ...'in durumun vahameti karşısında bu konuda eğitim gördüğü ve radyoaktif plak tedavisinin ve retinablastoma konusunda merkez kabul edilen Amerika'daki ...'daki hocası Dr. ... ile durumu paylaşması sonrasında hocası Dr. ...'in Amerika'ya gelmesini ve tedavinin orada yapılmasını istemesi sonrasında ailenin bu yönde hareket etmesinin bir tercih değil zorunluluk olduğunu, nitekim operasyonun Amerika'daki ...'da yapıldığını ve başarılı olduğunu, pansuman yapılma aşamasının bile Türkiye'de gerçekleştirilemediğini, Dr. ...'e online olarak bağlanılıp o şekilde gerçekleştirildiğini, davalı ... şirketinin olay tarihinde yürürlükte olmayan bir klozdan yararlanamayacağını, davalının Türk Tabipler Birliği’nin birimini esas alarak kısmi ödeme yaptığını, davalının Birim Katsayısı olarak kabul ettiğini belirttiği Türk Tabipler Birliği Tarifesinde Radyoaktif Plak Yerleştirilmesi – Çıkarılmasına dair bir birim yer almadığını, belirtilen birimlerin hekimlik ücreti dışındaki masrafları karşılamadığını, söz konusu tedavinin Türkiye’de hiçbir özel hastanede yapılmaması ve kullanılacak radyoaktif plağın Türkiye’de bulunmaması nedenleriyle davalının birim katsayı hesaplamasının doğru olmadığını, davalının kısmi ödeme yapması ile bakiye talebin reddedilmesindeki gerekçenin birbiri ile çeliştiğini, 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu’nun Sağlık Sigortası Teminatları Başlıklı 1513 ncü maddesi amir olmakla davalının teminat tablosunda açıklanmamış bir kayıttan lehine haklar çıkaramayacağını, poliçe teminat tablosunda açıkça aksi kararlaştırılmadığı durumlarda Türk Ticaret Kanunu’nun 1513. maddesi ve 5654 sayılı Sigortacılık Kanunu'nun 11/4 hükmü uyarınca işbu fatura bedellerinin tamamını ödemeleri gerektiğini, poliçedeki teminat tablosunda tedavinin yurt dışında yapılmasının gerekmesi ile tedavinin nevi ve aciliyeti nedeniyle 300.000 USD’ye kadar ödeme yapılması kayıt altına alındığını belirterek kararın bozulmasına karar verilmesini talep etmiştir.

B. Değerlendirme ve Gerekçe

Uyuşmazlık; özel sağlık sigorta poliçesine dayalı alacak talebine ilişkindir.

Bölge Adliye Mahkemelerinin nihai kararlarının bozulması 6100 sayılı Kanun'un 371 inci maddesinde yer alan sebeplerden birinin varlığı hâlinde mümkündür.

Temyizen incelenen karar, tarafların karşılıklı iddia ve savunmalarına, dayandıkları belgelere, uyuşmazlığa uygulanması gereken hukuk kuralları ile hukuki ilişkinin nitelendirilmesine, dava şartlarına, yargılama ve ispat kuralları ile kararda belirtilen gerekçelere göre usul ve kanuna uygun olup, davalı vekilince temyiz dilekçesinde ileri sürülen nedenler kararın bozulmasını gerektirecek nitelikte görülmemiştir.

VI. KARAR

Açıklanan sebeplerle; davacılar vekilinin tüm temyiz itirazlarının reddi ile temyiz olunan Bölge Adliye Mahkemesi kararının 6100 sayılı Kanun'un 370 inci maddesinin birinci fıkrası uyarınca ONANMASINA,

Aşağıda yazılı temyiz harcının temyiz eden davacılar yükletilmesine,

32.000,00 TL vekalet ücretinin davacılardan alınarak duruşmada vekille temsil olunan davalıya verilmesine,

Dosyanın İlk Derece Mahkemesine, kararın bir örneğinin Bölge Adliye Mahkemesine gönderilmesine,

23.10.2025 tarihinde oy birliğiyle karar verildi.