Sigortalı hastanın tedavisinde kullanılan ilaç kaplı stentin tıbben gerekliliğinin sabit olduğu hallerde bedelinin kurumca karşılanması talebi üzerine eksik incelemeyle verilen reddin bozulması.
Özet: Yüksek Mahkeme, hastanın tedavisinde kullanılan ilaç kaplı stentin tıbben gerekli ve yaşam kalitesini artırıcı nitelikte olduğu halde, ilk derece mahkemesinin somut durumu yeterince değerlendirmeyen bilirkişi raporuna dayanarak davanın reddine karar vermesini usul ve yasaya aykırı bulmuş; ayrıca, ilaçlı stent bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından mevzuat çerçevesinde belirlenmesi veya belirlenememesi halinde piyasa araştırması ve uzman görüşüyle tespit edilmesi gerekirken eksik incelemeyle hüküm kurulduğunu belirterek yerel mahkeme kararını bozmuştur.
Mahkemesi
:İş MahkemesiNo
:687-103Davacı, tedavisinde kullanılan ilaç kaplı stent ücretinin tahsiline karar verilmesini istemiştir.Mahkeme, bozma ilamına uyularak yapılan yargılama sonucunda , davanın reddine karar vermiştir.Hükmün, davacı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hâkimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki belgeler okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.1-)Hacettepe Üniversitesi Hastanesindeki tedavisinde kullanılan ilaçlı stent davacı sigortalı tarafından, hastane dışından faturalı olarak temin edilmiştir.Mahkemece, bozma ilamı sonrasında, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalı uzmanlarından oluşan bilirkişi heyetinden aldırılan, 22.12.2011 tarihli rapor sonucuna göre davanın reddine karar verilmiştir.Ancak ,söz konusu bilirkişi raporu ve tüm dosya kapsamı birlikte incelendiğinde,sigortalı hastanın damarının stentle açılmasının tedavi gereklerine uygun olduğu ve yaşam kalitesini büyük ölçüde attıracağı göz önüne alındığında, hastanın somut durumu değerlendirildiğinde, ilaçlı stent kullanılarak yapılan tedavinin sağlık durumu ve tedavi gerekleri yönünden çıplak metal stent yerine kullanımının tercih nedeni ve tıbben gerekli olduğu, özellikle ilaç kaplı stent olarak adlandırılan malzeme kullanımının hasta yönünden üstün tutulmasını gerektirir nitelikte olduğu açıkça anlaşılmaktadırMahkemece, bilirkişi raporunun sonuç kısmında yer verilen ve somut olaya ait irdeleme yapılmaksızın görüş bildirildirildiğinin anlaşılmasına rağmen tüm rapor ve dosya kapsamı birlikte değerlendirildiğinde ilaç kaplı stent kullanılmasının sigortalı hasta açısından gereklilik gösterdiği hususunun göz ardı edilerek davanın reddi yönünde hüküm tesis edilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup ,bozma nedenidir.2-)Hastanın tedavisi için gerekli görülerek reçetelendirilen malzemenin, yukarıdaki bent kapsamındaki değerlendirme sonucunda zorunlu olduğu anlaşıldığından ; Mahkemece,anılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının belirlenmesi gerekecektir.5510 sayılı Yasanın 63. maddesinde yer alan “Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usûl ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesindeki, “Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile, ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir.” hükmü gözetilerek; kullanılan stent bedelinin ... tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde ... tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise, tedavinin yapıldığı yıl belirtelek Kamu İhale Kurumu vb. kuruluşlarda davaya konu sağlık malzemesine ilişkin ihalelerde teklif edilen fiyat ortalaması sorulup, vb. araştırmalar yapılıp gerektiğinde konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak, tüm kanıtlar ışığında yapılacak değerlendirmeyle bir sonuca varılmalıdır.Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, yetersiz incelemeye dayalı olarak karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.O halde, davacı vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.SONUÇ
:Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, alınan temyiz harcının istek halinde davacıya iadesine, 29.05.2012 gününde oybirliğiyle karar verildi.