Özet: Bu belge, bir kişinin kendisi veya 18 yaş altı çocuğu için sağlık kaydı bilgilerinde değişiklik talep etmesine yönelik bir formdur. Formda, talep sahibinin kimlik bilgileri, iletişim bilgileri ve değiştirilmesi istenen tanı, işlem, reçete, ilaç ve tetkik/tahlil gibi sağlık kayıtlarına ilişkin detaylar yer almaktadır. Talep sahibinin, bilgilerin doğruluğunu beyan etmesi ve il sağlık müdürlüğünün değerlendirmesine tabi olacağını kabul etmesi gerekmektedir. Formun eksiksiz doldurulması, gerekli belgelerin eklenmesi ve 18 yaş altı çocuklar için velayet durumunun belirtilmesi önemlidir.