Özet: Bu tutanak, bir personelin işyerinde iş güvenliği tedbirlerine uyacağına, iş güvenliği talimatlarını okuyup uygulayacağına, ikaz levhalarına dikkat edeceğine, verilen görevi tarif edildiği şekilde yapacağına, kişisel koruyucu donanımları (KKD) kullanacağına, işyerinden izinsiz ayrılmayacağına ve KKD'yi kullanmaması halinde sorumluluğun kendisine ait olacağını beyan ettiğini gösteren bir taahhütnamedir; personel, teslim aldığı KKD'nin listesini de kabul etmiştir.