Bütün evraklar
Giriş yap
Kayıt ol

            -----------------------------------------------------------------------
               KİŞİSEL KORUYUCU DONANIM FORMU        DOKÜMAN NO: FRM.017
  ------------ ------------------------------------- --------------------
                                                     REV. NO:00

                                                     REV. TARİHİ:
  -----------------------------------------------------------------------

ZİMMET TUTANAĞI VE TAAHHÜTNAME

İşverenim tarafından verilen ve aşağıda belirtilen kişisel koruyucu
donanımları sağlam ve eksiksiz olarak teslim aldığımı, şantiye sınırları
alanına girer girmez baret, çelik burunlu ve tabanlı ayakkabı, reflektif
yelek ve eldiven giyeceğimi, iş esnasında ise işin gerekliliğine göre
gerekli bütün kişisel koruyucuları giyeceğimi, özellikle yüksekte
çalışmalarda paraşüt tipi emniyet kemeri olmadan çalışmayacağımı taahhüt
eder benden kaynaklı olan bütün sorumluluğu şahsıma ait olacağını kabul
ve beyan ederim.

Teslim Alan

( Ad-Soyad-İmza-Tarih )

…………………………………………………

…………………………………………………

Verilen Kişisel Koruyucu DonanımVerildiği Tarih İmza

1.  Baret ……………………….……………………

2.  İş Ayakkabısı ……………………….……………………

3.  Emniyet Kemeri (paraşüt tipi ……………………….……………………

4.  Koruyucu gözlük ……………………….……………………

5.  Eldiven ……………………….……………………

6.  Toz maskesi ……………………….……………………

7.  Kulak tıkacı/kulaklık ……………………….……………………

8.  Reflektif yelek ……………………….……………………

9.  Bağlama halatı ……………………….……………………

10. İş elbisesi ……………………….……………………

11. Çizme ……………………….……………………

12. Yağmurluk ……………………….……………………

13. Mont ……………………….……………………

14. Diğer(………………………………..) ……………………….……………………

15. Diğer(……………………………….) ……………………….……………………