Özet: Bu belgede, işçi, belirtilen tarihler arasında çalıştığı işyerinden ayrılırken, tüm ücret ve haklarını aldığını, işvereni hizmet akdi ve yasal haklarından dolayı ibra ettiğini ve gelecekte herhangi bir maddi veya manevi talepte bulunmayacağını beyan etmektedir. Ayrılış tarihinde yapılan ödemeler, brüt tutarları, kesintileri ve net ödenen miktarlarıyla birlikte detaylı olarak listelenmiştir.