Özet: Bu belgede, işçi, belirli bir tarihte işten ayrıldığını, işten ayrılma nedenini belirterek, ayrıldığı tarihe kadar hak ettiği tüm ücret ve haklarını aldığını, işverenden herhangi bir alacağının kalmadığını ve bu nedenle işvereni maddi ve manevi olarak ibra ettiğini beyan etmektedir.