Ömür boyu yenileme garantili sağlık sigortasında, diyabet ve kalp hastalığı istisnası nedeniyle kalp pili tedavi giderinin ödenmesi talebine ilişkin uyuşmazlık.
Özet: Davacı, sağlık sigortası poliçesi kapsamında takılan kalıcı kalp pilinin 75.000 TLlik tedavi masrafının davalı sigorta şirketinden tahsilini talep etmiş, davalı ise poliçede 2013ten beri bulunan ve sigortalının kabul ettiği diyabet ve kalp-damar sistemi rahatsızlıklarını kapsayan özel bir istisnanın olduğunu savunmuştur; bu savunmaya rağmen Uyuşmazlık Hakem Heyeti, hastalığın poliçe öncesi illiyetinin ispatlanamadığı gerekçesiyle talebi kabul etmiş, İtiraz Hakem Heyeti de bu kararı onamıştır, ancak davalı, illiyet bağına ilişkin bilirkişi raporu alınmaması ve özel şartlardaki istisnanın geçerliliği nedeniyle kararın bozulmasını talep ederken, mahkeme, 2013ten bu yana süregelen poliçelerde ömür boyu yenileme garantisi şartlarının bulunduğunu ve davacının itiraz etmediğini belirtmiştir.
MAHKEMESİ :Ticaret Mahkemesi
SAYISI : 2023/778-2023/778SİGORTA TAHKİM KOMİSYONU İTİRAZ HAKEM HEYETİSAYISI : 2023/İHK-54031SİGORTA TAHKİM KOMİSYONU UYUŞMAZLIK HAKEM HEYETİSAYISI : K-2023/335111İtiraz Hakem Heyeti kararı davalı vekili tarafından temyiz edilmekle; kesinlik, süre, temyiz şartı ve diğer usul eksiklikleri yönünden yapılan ön inceleme sonucunda temyiz dilekçesinin kabulüne karar verildikten ve Tetkik Hâkimi tarafından hazırlanan rapor dinlendikten sonra dosyadaki belgeler incelenip gereği düşünüldü:I. DAVADavacı vekili dava dilekçesinde; davalı ... Sigorta A.Ş. tarafından düzenlenen ... Sağlık Sigortası Poliçesi ile tehlikeli hastalıklara karşı sigortalı bulunan ...'e 30.03.2023 tarihinde ... Hastanesi Kardiyoloji Bölümünde kalıcı kalp pili takıldığını, 31.03.2023 tarihinde fatura düzenlendiğini ve fatura bedelinin davacı tarafça hastaneye ödendiğini, bu nedenle sigorta poliçesi kapsamında ödenmeyen sigorta tazminatı 75.000,00 TL'nin davalıdan tahsilini talep etmiştir. II. CEVAPDavalı vekili cevap dilekçesinde; poliçe özel şartlarında da düzenlendiği üzere şeker hastalığı ve buna bağlı rahatsızlıkların poliçe başlangıcında teminat dışında olduğunun düzenlendiğini, tazminattan sorumlulukları olmadığını belirtmiştir. III. UYUŞMAZLIK HAKEM HEYETİ KARARIUyuşmazlık Hakem Heyetinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile sigortalının rahatsızlığının poliçe öncesi var olan hastalığıyla illiyetinin ispatlanamamış olduğunu belirterek talebin kabulüne, 75.000,00 TL tazminatın davacı tarafından ödenen başvuru ücreti ile birlikte tahsiline karar verilmiştir.IV. İTİRAZUyuşmazlık Hakem Heyetinin yukarıda belirtilen kararına karşı süresi içinde davalı vekilince itiraz edilmesi üzerine; İtiraz Hakem Heyetinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile davalı vekilinin itirazının reddine, kararın aynen icrasına karar verilmiştir. V. TEMYİZA.Temyiz Sebepleri Davalı vekili temyiz dilekçesinde, davacı ...'ün müvekkili şirket nezdinde tanzim edilmiş olan 12.10.2022 başlangıç 12.10.2023 bitiş tarihli ... Modüler Sağlık Sigorta Poliçesi ile sigortalı olduğunu, söz konusu Sağlık Sigortası Poliçesine ait bulunan özel hükümlerin bu poliçenin ayrılmaz bir parçası olduğunu, taraflar arasındaki akdi ilişkiyi düzenlemekte olan Modüler Sağlık Sigortası Özel Şartları ile Sağlık Sigortası Genel Şartları çerçevesinde düzenlenmiş bulunduğunu, mezkur sigorta poliçesinin sigortalının beyanları esas alınmak suretiyle TTK'nın 1423. maddesi gereği 14 gün içerisinde müvekkili şirkete herhangi bir itiraz olmaksızın mevcut koşullar ile düzenlendiğini, bu kapsamda müvekkili şirket tarafından uygulanmış bulunan “diabet (şeker), kalp ve damar sistemi kontrol, komplikasyon, tedavi hariçtir.” şeklindeki istisnanın kaldırılması ve tedavi giderlerinin ödenmesi yönünde yapılan konu başvuruya istinaden risk değerlendirme departmanı tarafından gerçekleştirilen ömür boyu yenileme garantisi değerlendirmesi sonucunda 12.10.2013 tarihinde istisna uygulanmış olduğu ve işbu istisnanın söz konusu tarih itibari ile sigortalının kabulünde olduğunu, sigortalının da kabulünde olduğu üzere sigortalıya konan bir diabet tanısı mevcut olduğunu, diabet tanısının aynı zamanda bir kalp damar hastalığı riski oluşturması sebebi ile risk değerlendirme departmanı tarafından değerlendirme neticesinde “diabet (şeker), kalp ve damar sistemi kontrol, komplikasyon, tedavi hariçtir.” şeklinde istisna uygulandığını, ancak hakem heyeti tarafından illiyet bağına yönelik itirazları karşılayacak bilirkişi raporu aldırılmadığını, davacı tarafın sunmuş olduğu tek taraflı belgeler üzerinden karar verildiğini, Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği’nin “Ömür Boyu Yenileme Garantisi” başlıklı 7. maddesinin, “(2) Şirket, ömür boyu yenileme garantisi taşıyacak yeni sözleşmenin teminatlarını ve primini tespit edebilmek için geçmiş sigortalılık dönemindeki sağlık durumunu ve bundaki gelişmeleri de dikkate alır. Sigortalının mevcut veya riskli hastalık ve rahatsızlıklarına, özel şartlarında belirleyeceği kurallar dahilinde, hastalık ek primi, limit ve katılım payı uygulayabilir veya bunları teminat kapsamı dışında bırakabilir.” şeklinde düzenlendiğini, poliçeye muafiyet işlenmiş olmasında herhangi bir hukuka aykırılık bulunmadığını, poliçeye ilişkin istisna uygulamasına 2013 yılında başlandığını ve muafiyetlerin varlığının sigortalı tarafından bilindiği ve kabul edildiği belirtilerek kararın bozulması talep edilmiştir. B. Değerlendirme ve Gerekçe Uyuşmazlık; davalı sigortacı tarafından düzenlenen sağlık sigorta poliçesi kapsamında sigortalanan davacı için yapılan tedavi giderinin sigorta poliçesi kapsamında davalıdan tahsili talebine ilişkindir. Dosya içerisinde bulunan 2013 yılından 2023 yılına kadarki sağlık poliçeleri içerisinde “ömür boyu yenileme garantisi” şartlarının olduğu ve davacı tarafından poliçeye itiraz edilmediği, poliçenin yenilerek 2013 yılından 2023 yılına kadar düzenlendiği, davaya konu olan ... Sağlık Sigortası poliçesinde “ömür boyu yenileme garantisi” verildiği, “diabet (şeker), kalp ve damar sistemi kontrol, komplikasyon, tedavi hariçtir. bel omur, disk hastalıkları kontrol komplikasyon, tedavi hariçtir.” şeklinde istisna uygulandığı anlaşılmaktadır. Türk Ticaret Kanunu’nun 1425/2. maddesine göre, sigortacı, sigorta sözleşmesine ilişkin tüm bilgileri, sigortalının haklarını, sigortalının özel olarak dikkat etmesi gereken hükümleri, gelişmelere bağlı bildirim yükümlülüklerinden oluşan aydınlatma yükümlülüğünü sigortalıya karşı yerine getirmese dahi sigortalı, sözleşmenin yapılmasına 14 gün içinde itiraz etmemiş ise sözleşme, poliçede yazılı şartlar ve poliçenin ayrılmaz bir parçası olan genel şartlar kapsamında yapılmış olur.Dosya kapsamından davacı tarafından sağlık sigorta poliçesinde düzenlenen özel şarta itiraz edilmediği, poliçenin yenileme ile devam ettiği, poliçede belirtilen yazılı şartlar kabul edilmiş olup haksız şart olmadığı anlaşılmaktadır. Yukarıda yapılan açıklamalara göre her ne kadar sağlık sigorta poliçesinin başlangıç tarihi 12.10.2010 olsa da 12.10.2013 tarihli ömür boyu yenileme garantisi hakkı verilen poliçeden itibaren istisna uygulandığı ve davacı tarafın buna itiraz etmediği anlaşılmakla tedavi giderinin tahsiline yönelik talebin reddine karar verilmesi gerekirken kabulüne karar verilmesi bozmayı gerektirmiştir. VI. KARARAçıklanan sebeplerle;Davalı vekilinin temyiz itirazlarının kabulü ile İtiraz Hakem Heyeti kararının BOZULMASINA, Peşin alınan temyiz harcının istek halinde davalıya iadesine,Dosyanın mahkemeye gönderilmesine,10.12.2025 tarihinde oy birliğiyle karar verildi.