Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından eksik ödenen protez bedelinin tahsili davasında, rayiç fiyatın belirlenmesi usulüne dair Yargıtayın bozma kararı.
Özet: Tren kazası sonucu ampüte kalan bir davacının protez bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından eksik ödenmesi üzerine açtığı davada, ilk derece mahkemesinin davacı lehine verdiği karar, Yargıtay tarafından bozulmuştur; bozma gerekçesinde, protez bedelinin rayiç fiyatlar esas alınarak ve ilgili mevzuat çerçevesinde, Sağlık Bakanlığı gibi kurumlardan veya bilirkişi marifetiyle yeniden tespit edilmesi gerektiği, önceki araştırmanın yetersiz olduğu vurgulanmıştır.
10. Hukuk Dairesi         2025/14132 E.  ,  2025/15877 K.
"İçtihat Metni"

MAHKEMESİ :İş Mahkemesi

SAYISI : 2021/41 E., 2025/109 K.
Bölge Adliye Mahkemesi kararı davacı vekili tarafından temyiz edilmekle; kesinlik, süre, temyiz şartı ve diğer usul eksiklikleri yönünden yapılan ön inceleme sonucunda, temyiz dilekçesinin kabulüne karar verildikten ve Tetkik Hâkimi ... tarafından hazırlanan rapor dinlendikten sonra dosyadaki belgeler incelenip gereği düşünüldü:
I. DAVA
Davacı dava dilekçesinde, davacı ... ...'İn 1994 yılında tren kazası kazası geçirmiş olduğunu, bu kaza nedeni ile her iki bacağının diz altı ve diz üstünün kesilerek bu tarihten sonra hayatını diz altı ve diz protez ile idame etmeye çalıştığını, ... ... Hastanesinden 09.03.2007 tarih ve 3184 sayılı heyet raporu aldığını, raporda "hastanın eskiyen sağ diz üstü hidrolik pnömatik eklemli protezinin ve sol diz altı slikon lineer pin sistemli protezinin yenilenmesi uygundur. Protezlerin eskimesinde kastı ve kusuru yoktur.” şeklinde açıklama mevcut olduğunu ve yine 09.03.2007 tarihinde aynı hastanede protezler için reçete düzenlendiğini, reçete ile (Önder Medikal Tıbbi Malzeme ve Cihazları) ... firmasından, raporda sözü edilen ve kullanması gerekli görülen protezleri, firmanın 22.03.20047 tarih ve ... numaralı fatura ile 9,739,70 TL bedeli karşılığı aldığını, ancak Sosyal Güvenlik Kurumunun davacıya bu fatura bedelinin tamamını ödemediğini, Kurumunun 2010 yılında davacıya 1,434.00 TL diz altı, 2.312,00 TL diz üstü olmak üzere toplam 3.746,00 TL 'yi davacının babası ... ...' in ... Bankasındaki hesabına yatırıldığını, ancak müvekkilinin kullanmak zorunda olduğu rapor, reçete ve faturada belirtilen protezlerin toplam bedeli KDV dahil 9.739,70 TL olduğunu, Sosyal Güvenlik Kurumunun müvekkiline 5.993,70 TL eksik ödeme yaptığını fazlaya dair haklarının saklı kalmak koşulu ile 5.993,70 TL'nin fatura tarihi 22.03.2007 tarihinden itibaren yasal faizi ile birlikte davalı Kurumdan tahsiline karar verilmesini talep etmiştir. Davacı vekilinin 31.10.2014 tarihli celsede aradaki fark bedelinden vazgeçip 5.952,49 TL. üzerinden davanın kabulüne karar verilmesini talep ettiği görülmüştür.
II. CEVAP
Davalı Kurum vekili cevap dilekçesinde, kurum işleminin yerinde olduğunu, davanın reddini talep etmektedir.
III. İLK DERECE MAHKEMESİ KARARI
İlk Derece Mahkemesi 31.10.20 14... /768 Esas ve 2014/788 Karar sayılı kararında:
"Davanın kısmen kabulü ile,
1-Davacının protezleri için ödediği 5.952,49 TL.nin fatura tarihi olan 22.03.2007 tarihinden itibaren yasal faiziyle birlikte davalıdan tahsili ile davacıya verilmesine, fazlaya ilişkin talebin reddine," karar verilmiştir.
IV. BOZMA İLAMI
İlk Derece Mahkemesinin yukarıda belirtilen kararına karşı süresi içinde temyiz başvurusunda bulunulması üzerine Yargıtay 10. Hukuk Dairesi 2015/1366 E. ve 2016/6659 Karar sayılı ilamında: "hastanın tedavisinde kullanılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının rayiç fiyat esas alınarak belirlenmesi gerektiği hususunda yapılan araştırmanın yeterli olmadığı görülmüştür.
5510 sayılı Kanun'un 63. maddesinin ikinci fıkrasında yer alan “Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığı'nın görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usûl ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesindeki, “Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile, ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığı'nın görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir.” hükmü gözetilerek; kullanılan dijital işitme cihazı bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise; tedavinin yapıldığı yıl belirtilmek suretiyle, Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Başkanlığı, Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Başkanlığı vb. kuruluşlardan sorulup, davaya konu sağlık malzemesine ilişkin ihalelerde teklif edilen fiyat ortalaması esas alınarak rayiç fiyat belirlenmeli; ödemeye esas fiyatın bu şekilde belirlemenin mümkün olmaması durumunda, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak vb. tüm araştırmalar yapılmak suretiyle belirlenip; fatura miktarını aşmayacak ve Kurum tarafından tedavinin yapıldığı yıl için ödemeye esas olmak üzere ...’ta belirtilen bedelin altına düşülmeyecek şekilde belirlenen rayiç bedelden, sigortalıdan alınacak katılım payı düşüldükten sonra, varsa fazladan ödenen kısmının istirdadına karar verilmelidir.
Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, yetersiz incelemeye dayalı olarak karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
O halde, davalı Kurum vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır." gerekçesi ile kararın bozulmasına karar verilmiştir.
V. BOZMA İLAMI SONRASI İLK DERECE MAHKEMESİ KARARI
Bozma ilamına uyularak verilen İlk Derece Mahkemesinin yukarıda tarih ve esası bildirilen kararında: "davanın reddine," karar verilmiştir.
VI. TEMYİZ
A. Temyiz Sebepleri
Davacı vekili, bozma ilamındaki belirtildiği şekilde bilirkişi raporunda ...’ta tespit edilen bedelin altına düşmemek kaydıyla hesaplama yapılması gerekirken raporda fatura bedeli üzerinden hesaplama yapıldığını, katılım payının azami oran üzerinden tespit edildiğini, dava açıldıktan sonra ödeme yapılması nedeni ile karar verilmesine yer olmadığına karar verilmesi ve aleyhe vekalet ücretine hükmedilmemesi gerekirken kurum lehine vekalet ücreti verilmesinini kabul edilemeyeceğini, kararın bozulmasını savunmaktadır.
B. Değerlendirme ve Gerekçe
Uyuşmazlık, tıbbi malzeme bedelinin kurumdan tahsili talebine ilişkindir.
1. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 63. maddesinde, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmış; anılan maddenin (f) bendinde Kurum’un, “…sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri…” sağlayacağı, değişik 2. fıkrasında, Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Ancak Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsar. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği belirtilmiştir. Anılan Kanun'un 64. maddesinin uyuşmazlık konusu dönemdeki düzenlemesine göre; Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetlerinin, vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri; geleneksel, tamamlayıcı, alternatif tıp uygulamaları ve Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri, yabancı ülke vatandaşlarının, genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları olduğu belirtilmiştir. Aynı şekilde 72. maddesinde 65 inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir. Komisyon, 63. madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir.
2.Aynı şekilde katılım payı alınması kenar başlıklı 68. maddesinde, 63. maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacak olanlar şunlardır: Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, vücut dışı protez ve ortezler, ayakta tedavide sağlanan ilaçlar, kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri olduğu, katılım paylarının hesaplanmasında 72. maddeye göre tespit edilen sağlık hizmeti tutarları esas alınacağı, katılım paylarının ödenme usûlleri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esaslar, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenleneceği, 69. maddesinde ise 68. maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişilerinin sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz 68. maddenin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sağlık hizmetleri ile organ, doku ve kök hücre; nakli şeklinde belirtilmiştir.
3. Eldeki davada, davacı tarafın protez bedelinin ödenmesi için davalı Kuruma 23.03.2007 tarihinde başvuruda bulunduğu, eldeki davanın 18.11.2011 tarihinde açıldığı, kurumun ilk derece mahkemesinin 2014 yılındaki kararına istinaden 24.02.2015 tarihinde ödeme yaptığı mahkemece Kurum tarafından davacıya ödeme yapılması nedeniyle davacının alacağı bulunmadığı gerekçesi ile davanın reddine karar verildiği anlaşılmaktadır.
18.01.2021 tarihli kurum yazısında da belirtildiği üzere mahkemenin 31.10.20 14... /768 Esas ve 2014/788 Karar sayılı ilamı ile davanın kabulüne karar vermesi üzerine kurumun davacı tarafa ödeme yaptığı sabittir. Bu durumda kurumun dava açıldıktan sonra mahkeme kararına istinaden yaptığı ödeme sebebiyle davanın reddine karar verilmesi isabetsizdir. Dosya içerisindeki araştırma ve hesap raporlarına göre davanın kabulüne karar verilmesi gerekirken ödeme nedeni ile davanın reddine karar verilmesi hatalı olmuştur.
Mahkemece, açıklanan maddi ve hukuki olgular gözetilmeksizin eksik araştırma ve inceleme neticesinde yazılı şekilde hüküm kurulmuş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
VI. KARAR
Açıklanan sebeplerle,
1. Temyiz olunan İlk Derece Mahkemesi kararının BOZULMASINA,
Temyiz harcının istek halinde temyiz eden ilgilisine iadesine,
Dosyanın kararı veren İlk Derece Mahkemesine gönderilmesine,
20.11.2025 tarihinde karar verildi.