sigortalının trafik kazası sonucu oluşan diz rahatsızlığına ilişkin sağlık sigortası tazminat talebinde, beyan yükümlülüğü ihlali iddiasıyla sigortacının ret kararına karşı yargıtayca ortopedi uzmanı bilirkişiden illiyet bağı tespiti için bozma kararı.

Sigortalının trafik kazası sonucu oluşan diz rahatsızlığına ilişkin sağlık sigortası tazminat talebinde, beyan yükümlülüğü ihlali iddiasıyla sigortacının ret kararına karşı yargıtayca ortopedi uzmanı bilirkişiden illiyet bağı tespiti için bozma kararı.

Özet: Trafik kazası sonucu diz ameliyatı olan sağlık sigortası sahibi davacının, ameliyat giderlerinin sigorta şirketi tarafından poliçe öncesi rahatsızlıkların beyan edilmediği ve beyan yükümlülüğünün ihlal edildiği gerekçesiyle ödenmemesi üzerine açtığı alacak davasında, ilk derece mahkemesinin davayı reddetmesi sonrasında, yüksek mahkeme, kaza ile dizdeki hasar arasında illiyet bağının ortopedi uzmanı da dahil bir bilirkişi heyeti tarafından incelenmesi ve bu konuda yetersiz bilirkişi raporuna dayanılarak hüküm kurulmaması gerektiği tespitiyle ilk kararı bozmuş, dosya bozma kararına uyularak tekrar incelenmek üzere ilk derece mahkemesine dönmüştür.

4. Hukuk Dairesi 2024/7156 E. , 2025/14161 K.

"İçtihat Metni"

MAHKEMESİ :Ticaret Mahkemesi

SAYISI : 2022/85 E. 2024/312 K.

İlk Derece Mahkemesi kararı davalı vekili tarafından temyiz edilmekle; kesinlik, süre, temyiz şartı ve diğer usul eksiklikleri yönünden yapılan ön inceleme sonucunda, temyiz dilekçesinin kabulüne karar verildikten ve Tetkik Hâkimi tarafından hazırlanan rapor dinlendikten sonra dosyadaki belgeler incelenip gereği düşünüldü:

I. DAVA

Davacı vekili dava dilekçesinde; davacının 31.10.2008 tarihinde başlayan ve her yıl yenilenen davalı şirket tarafından tanzim edilmiş bireysel sağlık sigorta poliçesi bulunduğunu, en son 31.10.2012- 31.10.2013 tarihleri arasında sigorta poliçesi olan müvekkilinin 04.09.2012 tarihinde trafik kazası geçirdiğini, kaza sonrası sol dizinde darbeye bağlı ağrılar başladığını, 20.02.2013 tarihinde sol diz eklem ağrıları nedeni ile ameliyat olan davacının 40.913,40 TL sağlık gideri olduğunu bu miktarı davalıdan talep etmesine rağmen davalı tarafından davacının 7-8 yıldır diz ağrısı çekmesi, diyabet ve hiper tansiyon hastası olması nedeni ile talebin reddedildiğini, ancak ilk poliçenin tanzim tarihinden itibaren davalı tarafından herhangi bir soru sorulmadan poliçe tanzim edildiğini, ayrıca 2008 yılında poliçe düzenlenirken ciddi bir rahatsızlığı olmayan davacının 5 yıl bekledikten sonra ameliyat olmasının mümkün olmadığını, primlerin düzenli şekilde ödendiğini beyan ederek fazlaya ilişkin hakları saklı kalmak kaydı ile ömür boyu yenileme hakkı kapsamında poliçenin yürürlükte olduğunun tespitini, 40.913,40 TL sigorta tazminatının 14.03.2013 tarihinden itibaren işleyecek avans faizi ile birlikte davalıdan tahsilini talep etmiştir.

II. CEVAP

Davalı vekili cevap dilekçesinde; davacı ve davalı şirket arasında imzalanan sağlık sigortası poliçelerinde bireysel aile formunun tanzim edildiğini, davacının sağlık durumu ile ilgili kısımlara hayır cevabı verdiği ve ilerleyen yıllarda da poliçelerinin yenilendiğini, davacının 14.02.2013 tarihinde sol diz tot eklem protezi nedeni ile provizyon talebinde bulunduğunu, yapılan araştırma neticesinde poliçe başlangıç tarihinden önceye dayalı rahatsızlığı bulunduğunu, davacının sigorta başvuru formlarında rahatsızlığının bulunmadığını beyan ederken birçok rahatsızlığının bulunduğunun anlaşıldığını, gizlenen rahatsızlıklar nedeni ile sözleşmenin 6.maddesi uyarınca poliçenin 14.03.2013 tarihinde iptal edildiğini, zira gonartroz rahatsızlığının 2006 yılında tespit edildiğini, bu rahatsızlıklar bilinse idi davacıya ömür boyu yenileme garantisi verilemeyeceğini, beyan yükümlülüğüne aykırı davranıldığını savunarak davanın reddini talep etmiştir.

III. İLK DERECE MAHKEMESİ KARARI

İlk Derece Mahkemesinin 02.04.2014 tarihli ve 2013/128 Esas, 2014/71 Karar sayılı kararıyla; davanın sağlık sigortasına dayalı olarak açılan alacak davası olduğu, somut olayda sigortalının kazadan önce var olan ve kaza ile ilgisi bulunmayan rahatsızlığını sözleşme kurulurken beyan etmediği, rahatsızlık nedeni ile tedavi gideri yaptığı, bu giderlerin teminat kapsamında kalmadığı gerekçesi ile davanın reddine karar verilmiştir.

IV. BOZMA VE BOZMADAN SONRAKİ YARGILAMA SÜRECİ

A. Bozma Kararı

İlk Derece Mahkemesinin yukarıda belirtilen kararına karşı süresi içinde davacı vekili temyiz isteminde bulunmuştur.

Yargıtay (Kapatılan) 17. Hukuk Dairesinin 31.05.2016 tarihli ve 2014/14278 Esas, 2016/6626 Karar sayılı ilamıyla; "Dava, sağlık sigortası poliçesinden kaynaklanan tazminat istemine ilişkindir.

Mahkemece yapılan yargılama sonucu, adli tıp uzmanı bilirkişinin de aralarında bulunduğu bilirkişi heyetinden alınan 28.01.2014 tarihli rapor esas alınmak suretiyle davanın reddine karar verilmiştir. Adli tıp uzmanı bilirkişi ortopedi alanında uzman olmayıp, rapor bu haliyle hüküm kurmaya yeterli ve elverişli değildir. Mahkemece, ortopedi alanında uzman bir bilirkişinin de aralarında bulunduğu yeni bir heyetten, dosyada mevcut muayene ve tedavi evrakları ile 14.04.2006 tarihli MR görüntüsü birlikte incelenerek, sigortalının sol dizinde meydana gelen hasar ile 07.09.2012 tarihinde geçirdiği trafik kazası arasında illiyet bağının bulunup bulunmadığının tereddüte mahal vermeyecek şekilde açıklığa kavuşturulması ile sonucuna göre karar verilmesi gerekirken, konusunda uzman olmayan bilirkişiden alınan yetersiz bilirkişi raporuna istinaden hüküm kurulmuş olması doğru görülmemiştir." denilerek bozma kararı verilmiştir.

B. İlk Derece Mahkemesince Bozmaya Uyularak Verilen Karar

İlk Derece Mahkemesinin 19.06.2017 Tarih, 2016/958 Esas, 2017/615 Karar sayılı kararı ile; mahkemenin 02.04.2014 tarihli kararında beyan yükümlülüğüne aykırılık nedeni ile davanın reddine karar verildiği, kararın davacı tarafından temyizi üzerine verilen bozma kararı ile ortopedi uzmanının da olduğu bir heyetten rapor alınarak davacının geçirdiği trafik kazası ile sol dizindeki hasar arasında illiyet bağı olup olmadığının tespitinin istendiği, bozma kararına uyularak alınan rapor ile kaza sonrası davacıya ait diz yaralanmasına ait tedavi belgesi olmadığı, gonartroz hastalarında geçirilen travmaların ağrıların artmasına ve semptomların şiddetlenmesine neden olabileceğinden kaza sonrası dizde meydana gelmiş olabilecek bir yaralanmayı değerlendirmenin mümkün olmayacağının belirtildiği, kaza ve araz arasında illiyet bağı olmadığı gerekçesi ile davanın reddine karar verilmiştir.

C. Bozma Kararı

İlk Derece Mahkemesinin yukarıda belirtilen kararına karşı süresi içinde davacı vekili temyiz isteminde bulunmuştur.

Yargıtay (Kapatılan) 17. Hukuk Dairesinin 14/11/2019 tarihli ve 2017/5511 Esas, 2019/10649 Karar sayılı ilamıyla; "Poliçe tanzimi sırasında sigortalı, mevcut rahatsızlıklarını kasten gizler ve kasten gizlediği bu rahatsızlık nedeni ile tedavi görür ise talep teminat dışında olup davalının bir sorumluluğu bulunmayacaktır, ancak beyan yükümlülüğünün ihlal edilmesinde sigortalının bir kastının bulunmadığının anlaşılması durumlarda ise talebin teminat dışında kaldığını söylemek mümkün değildir. Bu kapsamda; heyet bilirkişi raporunda davacının rahatsızlığının 01.04.2006 tarihinde teşhis edildiğinin belirtilmesi, poliçe tanzim tarihinin 31.10.2008 olması ve ameliyat tarihinin 18.02.2013 yılı olması karşısında davacının poliçe tanziminden önce kendisinde var olan hastalığını poliçenin tanzimi sırasında bildirmemesinde kasıtlı davrandığı söylenemez. Davacının doğru beyan yükümlüğünü kasten ihlal ettiğinin kabul edilmesi için davacının poliçe tanziminden önce var olan diz rahatsızlığının tedavi giderlerinin karşılanması amacı ile poliçe tanzim ettirdiğinin ispatlanması gereklidir. Oysa davacının kendisinde var olan hastalığı kasten gizleyerek bu hastalığının tedavisi amacı ile sağlık sigorta poliçesi yaptırmış olsa idi poliçe tanziminden hemen sonraki tarihlerde, örneğin 2009 yılı içinde ameliyat olması beklenirdi. Oysa davacı, 2012 yılında geçirdiği kaza sonrasında dizindeki şikayetlerin artması nedeni ile 2013 yılında ameliyat olmuştur. Bu nedenle davacının sırf diz ameliyatı olmak için poliçe düzenlettirdiği ve kasıtlı olarak beyan yükümlülüğünü ihlal ettiği dosya kapsamına uygun düşmemektedir.

Özetle; poliçenin tanzimi sırasında beyan yükümlülüğünün kasten ihlal edilmesi durumunda davanın reddi gerekir ise de eldeki davada sigortalının hastalığını davalı ... şirketinden kasten sakladığı ispat edilmemiştir.

Öte yandan, sigorta sözleşmeleri karşılıklı güven esasına dayanan ve beyana göre düzenlenen sözleşmeler olduğundan sağlık sigortası yapılması sırasında geçirilen veya teşhis edilen bir hastalık var ise bunun bildirilmesi iyi niyetin gereğidir.

Buna göre; poliçe tanzimi sırasındaki beyan yükümlülüğünün kasten ihlal edilmemesi nedeni ile mahkemece davanın tümden reddi doğru olmayıp, T.T.K.'nın 1290.maddesi ve 6102 sayılı T.T.K'nın 1435 ve devamı maddelerinde de düzenlendiği üzere; sigortalının kasıtlı olarak sağlık durumunu gizlemesi haricinde eğer sigortacının sorumluluğunu ağırlaştıran ve daha fazla prim almasını gerektiren bir halin varlığında teminatın indirilmesi gerekmektedir.

Yukarıda açıklanan maddi ve hukuksal olgulara göre; davacının bu hastalığının belirtilmesi halinde ödenmesi gereken prime göre proporsiyon hesabı yapılarak tazminat hesabının yapılması gerekirken, hatalı değerlendirme ile yazılı şekilde karar verilmesi usul ve yasaya aykırı olmuştur." denilerek karar bozulmuştur.

D. İlk Derece Mahkemesince Bozmaya Uyularak Verilen Karar

İlk Derece Mahkemesinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile; davann sağlık giderinin davalı tarafından karşılanmaması nedeni ile açılan alacak davası olduğu, davanın reddine dair verilen kararın bozulması üzerine alınan 29.03.2024 tarihli bilirkişi raporu ile sağlık sigortalarında diz rahatsızlığı nedeni ile %20 oranında sürprim uygulanması gerektiğinin taspit edildiği, davacıdan alınması gereken primin tedavi giderinden tenzili ile bakiye 34.094,50 TL tazminat bulunduğu gerekçesi ile davanın kısmen kabulüne ve 34.094,50 TL 'nin dava tarihinden itibaren işleyecek avans faizi ile birlikte davalıdan tahsiline karar verilmiştir.

V. TEMYİZ

A. Temyiz Sebepleri

Davalı vekili temyiz dilekçesinde; beyan yükümlülüğüne kasıtlı olarak aykırı davranıldığı, kasıt olmasa dahi poliçeyi feshetme hakları olduğu, %20 oranında indirimin düşük olduğu gerekçesi ile kararın bozulmasını talep etmiştir.

C. Değerlendirme ve Gerekçe

Uyuşmazlık, taraflar arasında düzenlenen 31.10.2012-31.10.2013 tarihli, bir yıl vadeli, “Sağlık Sigorta Poliçesi” ile teminat altına alınan sigortalı davacının 18.02.2013 tarihinde geçirdiği operasyondan dolayı tedavisine ilişkin yapılan harcamaların poliçe kapsamında tahsili istemine ilişkindir

Temyizen incelenen kararın bozmaya uygun olduğu, kararda ve kararın gerekçesinde hukuk kurallarının somut olaya uygulanmasında bir isabetsizlik bulunmadığı, bozmaya uyulmakla karşı taraf yararına kazanılmış hak durumunu oluşturan yönlerin ise yeniden incelenmesine hukukça imkân bulunmadığı temyiz dilekçesinde ileri sürülen nedenler kararın bozulmasını gerektirecek nitelikte görülmemiştir.

VI. KARAR

Açıklanan sebeplerle;

Davalı vekilinin yerinde görülmeyen tüm temyiz itirazlarının reddi ile usul ve kanuna uygun olan kararın ONANMASINA,

Aşağıda yazılı temyiz harcının temyiz eden davalıya yükletilmesine,

Dosyanın İlk Derece Mahkemesine gönderilmesine,

15.10.2025 tarihinde oy birliğiyle karar verildi.